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Ethische Dilemmata des Arztes: Zwischen dem Anspruch des Patienten und der ökonomischen Wirklichkeit

Fachtagung am 28./29. November 1997 in Bonn

 

Das deutsche Gesundheitswesen ist seit Jahren einem starken Strukturwandel unterworfen. Ein entscheidender Hintergrund dieser Entwicklung ist die Finanzierungskrise im Gesundheitswesen, die durch verschiedene Faktoren, wie z.B. die sinkenden Einnahmen der gesetzlichen Kran-kenversicherung (GKV), ausgelöst wird. Die regulativen Steuerungseingriffe des Gesetzgebers zur Kostenreduktion führen zu großen Veränderungen in den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens. In diesem Kontext treten vermehrt ethische Fragen und Probleme auf, die insbesondere das Spannungsfeld zwischen der ökonomischen Realität und dem humanen Anspruch einer adäquaten Versorgung des Patienten berühren.

Diese neuen ethischen Fragestellungen waren Anlass für das Institut für Wissenschaft und Ethik und die Caritas Trägergesellschaft Trier (CTT), eine Reihe von Fachtagungen zu veranstalten, die sich den genannten Problemfeldern widmet. Nachdem die erste dieser Fachtagungen am 6./7. Dezember 1996 in Bonn sich mit wirtschafts- und sozialethischen Pro-blemstellungen in der veränderten ökonomischen Situation des Krankenhaus auseinandergesetzt hatte, befasste sich die zweite Fachtagung am 28./29. November 1997 in Bonn mit dem Thema «Ethische Dilemmata des Arztes: Zwischen dem Anspruch des Patienten und der ökonomischen Wirklichkeit». Im Zentrum standen Fragen einer gerechten Ressourcenverteilung angesichts bereits bestehender oder noch zu erwartender Knappheitsphänomene im deutschen Gesund-heitswesen und die wirtschaftlichen Folgen der neuen Gesetzgebung für die Situation und das Handeln des Arztes.

Ziel des ersten Tages der Veranstaltung war es zunächst, zentrale ethische Dilemmatasituationen zu benennen. In seinem Eröffnungsreferat beleuchtete Professor Dr. Gérard Gäfgen aus wirtschafts- und gesundheitsökonomischer Sicht die Frage einer effizienten Allokation medizinischer Ressour-cen und ihrer Konsequenzen für die Beteiligten im Gesundheitswesen. In der folgenden Diskussion stand insbesondere die Frage nach den Wirtschaftlichkeitsreserven des Gesundheitswesens im Mittelpunkt.

Anschließend erläuterte Professor Dr. Tilman Sauerbruch aus seiner Perspektive als Direktor der Medizinischen Klinik - Allgemeine Innere Medizin - der Universität Bonn, wie sich die zunehmende Relevanz des Problems ökonomischer Knappheit auf die stationäre Patientenversorgung auswirkt. Durch die interne Budgetierung bestehe ein permanenter Kostendruck für die einzelnen Fachabteilungen, der sich auch auf Einzelfallentscheidungen auswirke. Sauerbruch schloss seine Ausführungen mit der Forderung nach einer Reflexion eines human verantworteten Umgangs mit den ökonomischen Zwängen/Knappheiten in der einzelnen Klinik.

Im Mittelpunkt der nachfolgenden Referate standen die neuen gesetzgeberischen Maßnahmen im deutschen Gesundheitswesen. Zuerst benannte Professor Dr. Michael Arnold die Probleme, die sich bei der Einlösung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 (1) Sozialgesetzbuch V (SGB V) ergeben. Im Anschluss daran erläuterte Dr. Ulrich Orlowski vom Bundesministerium für Gesundheit die Rolle des Gesetzgebers. Die Folgen der neuen gesetzlichen Situation aus der Sicht eines Versicherungsträgers beschrieb Dr. Gerhard Schulte, Vorstandsvorsitzender des Landesverbandes der Betriebskrankenkassen Bayern. Er räumte ein, dass sich auch die Krankenkassen den neuen Strukturbedingungen anpassen müssten und betonte dann die Notwendigkeit einer offenen Kooperation mit den Kassenärztlichen Vereinigungen.

Schließlich erklärte Professor Dr. Hans-Heinrich Hennekeuser als Vorstandsvorsitzender einer Krankenhausträger gesellschaft (CTT) das gewandelte Erwartungs- und Anforderungsprofil an die Chefärzte. Der Chefarzt müsse sowohl soziale Kompetenz besitzen als auch sich für ein gezieltes Qualitätsmanagement, gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Verständigung zwischen den unterschiedlichen Professionen im Krankenhaus einsetzen.

In seiner Stellungnahme als Chefarzt einer Medizinischen Klinik wies Professor Dr. Hans Jörg Simon unter anderem auf die explosionsartige Kostensteigerung durch immer aufwendigere technische Untersuchungsverfahren hin. Der Krankenhausarzt gerate am Jahresende zunehmend in bedrängende Entscheidungskonflikte angesichts gebotener Therapieverfahren und erschöpfter Budgets. Die hippokratische Standesethik leiste diesbezüglich keine ausreichende Hilfestellung mehr.

Nachfolgend erläuterte der Jurist Dr. Bernd Luxenburger die Perspektive des Haftungsrechtes. Er akzentuierte, dass die Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht auch angesichts knapper werdender Ressourcen aus haftungsrechtlicher Perspektive nicht verringert würden.

Der zweite Tag der Veranstaltung behandelte die Frage des Umgangs mit den dargelegten Dilemmata des Arztes aus der Sicht der Ethik. Es bestand Konsens darüber, dass die traditionelle ärztliche Standesethik zur Lösung dieser Dilemmata nicht mehr ausreiche, da sie zu sehr an der dialogischen Arzt-Patient-Beziehung ausgerichtet sei und die ökonomischen Rahmenbedingungen ärztlichen Handelns nicht genügend berücksichtige.

Der Sozialethiker und Volkswirt Dr. André Habisch entwickelte in seiner Stellungnahme die Forderung nach einem erweiterten ärztlichen Verantwortungsbegriff, der die ärztliche Mitverantwortung für das System impliziere. Außerdem betonte er, dass Knappheiten auch ein Impuls sein könnten, etwa für eine Rückbesinnung auf den humanen Auftrag.

Anschließend definierte der Philosoph Professor Dr. Ludger Honnefelder den Begriff der Ethik im Kontext des Gesundheitswesens und seiner Rollenträger und Institutionen. Er diskutierte unter anderem, wie die Grundansprüche des einzelnen auf den Zugang von Gesundheitsleistungen in der ökonomischen Knappheitssituation aus der Perspektive der Gerechtigkeitstheorie zu betrachten seien.

Die Fokus der Debatte lag dann auf anthropologischen Ge-sichtspunkten. So wurde etwa die Frage erörtert, inwieweit sich aus der Menschenwürde ein Anspruch auf Gesundheitsleistungen ableite. Kontrovers wurde ein eventuell juristisch festzuschreibendes "Recht auf Gesundheit" diskutiert. Daran schloss sich eine Diskussion des Plenums über die Maßstäbe für eine sozialstaatlich zu garantierende medizinische Grundversorgung an. Es herrschte Konsens unter den Teilnehmern darüber, dass eine Allokationsdebatte sich nicht nur auf den alten Menschen, auf den Patienten am Lebensende beziehen dürfe. Unumgänglich ist nach Meinung vieler Teilnehmer eine öffentliche Diskussion über Rationierungsmaßnahmen in der medizinischen Versorgung und über die dafür erforderlichen Prioritätensetzungen.

Die Tagung belegte den dringenden Bedarf an einer ethischen Reflexion der komplexen Fragestellungen, die sich aus der Knappheitssituation im Gesundheitswesen ergeben. Unbedingt notwendig ist dabei auch eine Diskussion über den Grundanspruch des Menschen auf den Zugang zu Gesundheitsleistungen und über die angemessene Erfüllung eines solchen Anspruchs angesichts knapper Ressourcen.

 

  • Ein ausführlicher Bericht über die Tagung ist zu finden in:

    Kostka, U.: Ethische Dilemmata des Arztes: Zwischen dem Anspruch des Patienten und der ökonomischen Wirklichkeit. In: Honnefelder, L., Streffer, C. (Hg.): Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik, Bd. 3, Berlin, New York 1998, 205-209
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